عمل جراحي و اقدامات داخل اتاق عمل:
پس از انتقال بيمار به اتاق عمل و تخت جراحي معمولاٌ گروه دبيهوشي بر بالين بيمار حاضر مي شوند پس از اينكه جهت پايش ضربان قلب روي مانيتور موجود در اتاق عمل سيم هاي رابط دستگاه به طرفين قفسه بيمار وصل شد. رگ گيري از وريدهاي سطحي اندام فوقاني بوسيله آنژيو كت انجام مي شود تا از اين طريق داروهاي بيهوشي و سرم هاي مورد نياز تزريق شود.
در واقع تنها اين مرحله است كه بيمار احساس كمي درد خواهد كرد و پس از آن بيمار دردي را عموماٌ تجربه نمي كند. قدم بعدي گرفتن يك راه شرياني جهت پايش مداوم ميزان فشار خون بيماران است كه اينكار با بي حسي موضعي انجام مي شود. پس از اين مرحله ماسك ويژه اي روي دهان و بيني بيمار گذاشته مي شود كه از طريق آن اكسيژن و سپس مواد بيهوشي استنشاقي به بيمار رسانده مي شود. در همين اثناء متخصص بيهوشي با كمك داروهاي ويژه بيمار را بطور كامل بيهوش و بي درد مي كند.
پس از آن گروه جراحي كار خود را شروع مي كند و در مرحله اول گرفتهاي عروقي مورد نياز را آماده مي كند و پس از آن نوبت به قسمت اصلي عمل يعني برقراري گرفتهاي عروقي مي رسد. در روش معمول و شايع تر جراحي باي پس عروق كرونر، از دستگاه پمپ قلبي ريوي مصنوعي استفاده مي شود. اين وسيله بطور موقت كار خونرساني قلب و اكسيژن رساني ريه را به عهده مي گيرد و جراح را قادر مي سازد با روش هاي خاصي ضربان قلب را بطور موقت از كار انداخته و اقدام به دوختن گرفتهاي مورد نظر كند. ( مراجعه به مبحث پمپ قلبي ريوي)
روش ديگري از اين جراحي، دوختن گرفتهاي عروقي بدون استفاده از دستگاه قلبي ريوي مصنوعي است. در اين روش در حاليكه قلب در حال طپش است جراح با استفاده از ابزارهاي خاصي اقدام به برقراري گرفتهاي مورد نظر مي كند. جهت آگاهي بيشتر در مورد اين دو روش جراحي مي توانيد به قسمت سوالات شايع مراجعه فرمائيد.
تعداد گرفتهاي عروقي كه براي يك بيمار بكار مي رود به وسعت درگيري عروق كرونر بيمار، يافته هاي آنژيو گرافي و يافته هاي حين عمل جراحي آن بستگي دارد. طول مدت جراحي نيز به عوامل مختلفي بستگي دارد ولي عموماٌ حدود 4- 3 ساعت طول مي كشد. پس از جراحي بيماران به بخش مراقبتهاي ويژه) ( I. C. U منتقل مي شوند.
بايد توجه داشت، تقريباٌ همه بيماراني كه تحت جراحي باي پس كرونر قرار مي گيرند در حالت بيهوشي نسبي و در حاليكه هنوز تحت تنفس مصنوعي قرار دارند به I. C. U منتقل مي شوند. لذا بيماران براي مدت زماني بيدار و هوشيار نيستند و نمي توانند با همراهان ارتباط برقرار كنند. بيماران عزيز بايستي به خاطر داشته باشند كه وقتي تاثير دارو هاي بيهوشي از بين رفت و بيدار شدند به علت لوله مخصوصي كه جهت برقراري راه تنفس مصنوعي داخل دهان و ناي آنها گذاشته شده است نمي توانند صحبت كنند، لذا جاي نگراني نبايد باشد. در اين مرحله بايد آرامش خود را حفظ كنند و بدون هيجان و اضطراب به نفس كشيدن خود ادامه دهند و مطمئن باشند به محض اينكه تعداد و دامنه تنفس شان به حد مطلوبي رسيد از دستگاه تنفس مصنوعي جدا خواهند شد و دقايقي بعد لوله داخل ناي آنها نيز خارج خواهد شد.
پس از بيدار شدن، بسياري از بيماران احساس ادرار كردن دارند و نگران آن هستند در حاليكه بايد توجه كرد كه بخشي از اين احساس به علت وجود كاتتر ( سوند ) مثانه است، لذا جاي نگراني و معذب بودن نيست.
بيماران محترم بايد بياد داشته باشند كه پس از بيدار شدن در بخش ICU با يك سري دستگاه ها و مانيتور هاي مختلف مواجه مي شوند كه دليل بر وخامت بيماري شان نيست و اين پايش براي همه بيماران انجام مي شود. بيماران معمولاٌ يك سري مسير هاي وريدي جهت تزريق داروها، سرم ها، و در صورت نياز خون و محصولات خوني دارند كه اين زاه هاي وريدي معمولاٌ از هر دو دست و رگ گردني آنها گرفته شده است.
نكته ديگري كه براي عده زيادي از بيماران جاي نگراني و سئوال است وجود لوله هاي سينه اي مخصوصي است كه از قفسه سينه شان بيرون آمده و داخل آن خون وجود دارد. فراموش نكنيم كه پس ازانجام جراحي، بيماران به ميزان چند صد سي سي معمولاٌ خونريزي دارند و اين لوله ها جهت جلوگيري از تجمع خون داخل سينه شان و پايش ميزان خونريزي آنها است و استفاده از آن اجتناب ناپذير است و لذا وجود خون داخل لوله ها، احساس ناراحتي و درد اندكي كه در محل تعبيه اين لوله ها وجود دارد نبايد بيماران را مضطرب كند. آگاهي بيماران از اين نكات ساده قبل از جراحي مي تواند در حفظ آرامش آنها در فاصله چند ساعت بين خاتمه بيهوشي و بيداري كامل و خروج لوله داخل ناي آنها نقش مهمي داشته باشد و مراقبت هاي پرستاري آنها را تسهيل كند.
پس از خارج كردن لوله داخل ناي، بيماران مي توانند براحتي تنفس كنند و ارتباط كلامي با ديگران برقرار نمايند. در اين مرحله مقداري آب، چاي، آب ميوه به بيماران داده مي شود و روز بعد از عمل عموماٌ مي توانند صبحانه خود را ميل كنند. در ساعت ها و روز هاي اول پس از جراحي بيماران به تنفس هاي عميق و سرفه تشويق مي شوند و يك وسيله پزشكي ساده به آنها داده مي شود تا پس از يك دم عميق داخل آن فوت كنند. اين اقدامات اهميت فوق العاده اي دارد، چرا كه سبب مي شود بخش هاي كوچكي از ريه كه در جريان بيهوشي و تنفس مصنوعي به اصطلاح روي هم خوابيده و كارآئي مناسب خود را از دست داده اند، دوباره به كار بيفتد تا ضمن افزايش كارآئي تنفسي و اكسيژن رساني ريه، مانع از بروز تب و عفونت هاي بعدي ريوي گردند.
توصيه ما به بيماران عزيز اينست كه اين مسئله را جدي بگيرد و در صورتي كه حين سرفه كردن و تنفس عميق دچار درد محل جراحي مي شوند دست خود را روي سينه قرار داده بعد سرفه كنند و به پرستار خود اطلاع دهند تا اقدام لازم را براي تسكين درد انجام دهند.
مطلب ديگري كه مايليم بيماران عزيز به آن توجه كنند اين است كه در طول مدت بستري در ICU و قبل از اينكه از تخت پائين آمده و شروع به راه رفتن كنند بايد جهت جلوگيري از لخته شدن خون داخل وريد هاي اندام هاي تحتاني و عوارض بالقوه خطرناك آن، بطور مكرر در همان حالت خوابيده يا نشسته پاهاي خود را باز و جمع كنند و يا حداقل عضلات ساق و ران خود را بطور متناوب شل و سفت كنند تا برگشت خون وريدي تسهيل پيدا كند. معمولا پس از طي دو روز مراقبت در بخش ICU و در صورت عدم وجود هرگونه عارضه اي بيماران آماده انتقال به
بخش هاي عادي مي شوند در اين زمان بجز موارد خاص معمولاٌ لوله هاي سينه اي خارج مي شود. پانسمان بيماران تعويض مي شود، كاتتر مخصوصي بنام C.V.P كه در وريد گردني بيمار گذاشته شده است خارج مي گردد و كاتتر ويژه پايش مداوم فشار خون شرياني كشيده مي شود و بيمار با كمك صندلي چرخدار به بخش عادي منتقل مي گردد.
بد نيست به اين نكته هم اشاره كرد كه حدود 3 تا 5 در صد از بيماراني كه تحت عمل جراحي ها ي قلب باز قرار مي گيرند به علت تداوم خونريزي، خونريزي قابل توجه، خونريزي ناگهاني و يا تجمع لخته در اطراف قلب و فشار آن روي حفرات قلبي نياز پيدا مي كنند جهت بررسي و كنترل محل احتمالي خونريزي دهنده و تخليه لخته و شستشوي داخل قفسه سينه مجدداٌ به اتاق عمل منتقل شوند. اين اتفاق اغلب در 6 ساعت اول پس از جراحي و در حاليكه بيمار هنوز از طريق لوله داخل ناي خود نفس مي كشد اتفاق مي افتد. اين قبيل بيماران نبايستي نگراني مضاعفي را به خود راه دهند چرا كه اين بررسي و باز كردن مجدد قفسه صدري نه تنها عارضه اضافي مهمي به بيماران تحميل نمي كند بلكه نقش مهمي در برقراري پايداري وضعيت گردش خون آنها دارد.
اصولاٌ خونريزي هاي بعد از عمل كه درجات خفيف آنرا تقريباٌ همه بيماران دارند علاوه بر اينكه به علت نشت خون از محل هاي جراحي شده مي تواند باشد بلكه در اثر اختلالات سيستم انعقادي و اختلال عملكرد و تعداد پلاكت هاي موجود در گردش خون هم ممكن است باشد. چرا كه يكي از عوارض مهم دستگاه قلبي ريوي مصنوعي ايجاد همين اختلال در سيستم انعقادي بدن است. از طرف ديگر تداوم مصرف آسپيرين قبل از عمل و با مصرف داروي پلاويكس (Plavix) در بيماراني كه تحت عمل باي پس كرونر قرار مي گيرند مسئله نسبتاٌ شايعي است و خطر خونريزي بعد از عمل را افزايش مي دهد.
مراقبت هاي پس از عمل در بخشهاي جراحي :
بيماراني كه سير درماني بدون عارضه اي را در بخش مراقبتهاي ويژه طي كرده اند پس از انتقال به بخش هاي عادي ، نيازي به دريافت داروهاي تزريقي ندارد. مگر داروي ضد انعقاد هپارين كه بر اساس شرايط مختلف بيماران ، ممكن است بر ايشان تزريق گردد. در صورتيكه كه بيمار هنوز لوله سينه اي داخل قفسه سينه خود داشته باشد معمولاً طي يكي دو روز آينده كشيده مي شود .
براي بيماران، در حين جراحيهاي قلب باز سيم ويژه اي به نام سيم پيس ميكر تعبيه مي شود تا در صورت پايين بودن غير طبيعي ضربان قلب با اختلال دو سيستم هدايتي قلب ، فعاليت تحريك انقباض قلب بطور موقت توسط ژنراتور ويژه پيس ميكر اعمال شود.
اين سيم پيس معمولاً 5-4 روز پس از جراحي چيده شده يا بطور كامل كشيده مي شود . اينكار براي بيمار دردي ندارد و لذا جاي نگراني نيست .
محل زخم جراحي در قسمت مياني جناغ سينه معولاً پس از روز سوم جراحي نيازي به پانسمان ندارد و در صورت استفاده از اسپري ويژه پانسمان كنند. در روز انتقال بيمار به بخش عادي ، نيازي به تعويض پانسمان وجود ندارد.
پس از كشيدن سيم پيس ميكر در روز چهارم و پنجم بعد از جراحي يك اكوكارديوگرافي انجام مي شود تا از وضعيت قدرت انقباض قلب ، وضعيت دريچه هاي قلبي و احتمال وجود مايع زياد اطراف قلب و يا وجود اثرات فشاري روي حفرات قلبي به علت لخته هاي خوني اطراف قلب متعاقب عمل جراحي ، اطلاع حاصل شود.
بيماران پس از اينكه تمامي لوله هاي سينه اي، آنژيو كتهاي موجود كشيده شد و حال عمومي خوبي داشت مي توانند استحمام كنند. فعاليتهاي روزمره خود را آغاز كنند و چندين نوبت در روز از تخت پايين آمده پياده روي كنند. و معمولاً بيماران با راهنمايي همكاران محترم توانبخشي و به صورت گروهي اقدام به فعاليتهاي نرمشي و كششي ساده و پياده روي در مسافتهاي كوتاه مي كنند.
پس از اينكه بيمار دوره نقاهت 5-3 روزه اي را در بخش سپري كرد و پزشكان معالج از عدم وجود عوارض كوتاه مدت جراحي مطمئن شدند ، بيمار آماده ترخيص از بيمارستان مي شود.
بيماران پس از ترخيص بايستي داروهاي قلبي خود مخصوصاً آسپرين را بطور مرتب استفاده كنند. رژيم غذايي مناسبي بصورت غذاهاي كم چرب و كم نمك را رعايت كنند، فعاليتهاي روزمره، پياده روي و حركات نرمشي خود را بتدريج آغاز كنند. از حضور در هواي آلوده و محيطهاي سيگاري اجتناب كنند. و حدود 4-3 هفته بعد جهت ارزيابي مجدد و بررسي عوارض ميان مدت احتمالي به پزشك خود مراجعه كنند.
البته بايستي تاكيد كرد در صورتيكه بيماران در اين فاصله زماني دچار تب، بي حالي و ضعف عمومي شديد ، درد محل عمل غير معمول و بيش از حد ، درد و تورم اندام تحتاني، تنگي نفس در حالت خوابيده به پشت يا حين فعاليت، قرمز شدن حاشيه زخم جراحي يا خروج ترشحات جراحي از لابلاي زخمها يا هر گونه مشكل ديگري شدند زودتر از موعد مقرر با پزشك خود مشورت نمايند.
سوالات شايع در مورد بيماريهاي عروق كرونر
آيا در جريان عمل باي پس كرونري ، رگهاي كرونري برداشته و با رگهاي جديدي جايگزين مي شوند؟
نبايستي اين هنوز وجود داشته باشد كه در عمل باي پس كرونري عروق ديگر قلب برداشته مي شوند و عروق جديد بجاي آنها جايگزين مي شود. اين كار نه منطقي است ونه عملي .بلكه همانطور كه از اسمش پيداست قسمت تنگ يا مسدود شده رگ كرونري باي پس مي شود يعني توسط يك رگ خون از شريان آئورت يا شاخه هاي بزرگ آن گرفته شده و وارد قسمت سالمتر رگ كرونري پس از ناحيه مسدود شده هدايت مي شود. ( شكل )
آماده كردن وريد —- از اندام تحتاني به روش اندو سكوپيك چه مزايائي دارد؟
طي چند سال اخير استفاده از اين روش رواج زيادي پيدا كرده است . در كشور ما نيز مدتي است اينكار شروع شده است در اين روش با استفاده از وسايل اندوسكوپيك و يا چند برش كوچك مي توان طول مورد نظر از وريد را از قسمت داخلي ساق وران خارج كرد. مزيت اصلي آن عدم نياز به برش پوستي وسيع است و لذا علاوه بر اينكه از نظر حفظ زيبايي براي بيماران اهميت دارد بلكه ميزان درد و خطر عفونتهاي احتمالي هم تا حدودي كمتر است. براي اين روش وسايل مناسب وتجربه كافي لازم است تا حين در آوردن وريد از آسيبهاي جوي به ديواره رگ پرهيز شود. در كشورمان فعلاً امكانات استفاده از اين روش در همه مراكز مهيا نيست اما جاي نگراني براي بيماران عزيز نيست چرا كه عوارض روش معمول جراحي زياد نيست .
آيا براي باي پس كرونري استفاده از گرفتهاي شرياني بهتر است يا وريدي؟
بطور كلي گرفتهاي شرياني به علت ماهيت ساختاري خود همخواني بيشتري با شريانهاي كرونري دارند. اما استفاده از گرفتهاي شرياني به عنوان تنها گرفت مورد استفاده بصورت عام نه عملي است و نه توصيه مي شود. در اين ميان شريان سينه اي داخلي شرايط متفاوتي دارد.
اين شريان به علت خصوصيات ذاتي خود معمولاً دچار فرايند آترواسكلروز نمي شود و در گذشت زمان ميزان باز ماندن اين گرفت عروقي به ميزان قابل توجهي بالاتر از ساير گرفتها است .
لذا امروز براي همه بيماران استفاده از اين شريان، بجز موارد استثناء اندكي ، توصيه مي شود. چرا كه ميزان بازماندن مسير اين شريان پس از طي 10 سال بيش از 90% است .
شريان ديگري كه كارائي مناسبي دارد شريان راديال است كه از ساعد بيماران بر داشته مي شود. ميزان بازماندن اين گرفت عروقي گر چه به اندازه شريان سينه اي نيست ولي طول عمر گرفت كمي بهتر از گرفتهاي وريدي است. امروزه برخي توصيه مي كنند كه براي بيماران جواني كه نياز به باي پس كرونري دارند حتي الامكان از گرفتهاي شرياني استفاده كنند . اما توصيه مي كنيم جهت انتخاب نوع گرفت با پزشك خود مشورت كنيد اما تصميم نهايي را به عهده جراح خود بگذاريد و به وي اعتماد كنيد، مطمئن باشد كه بهترين كار ممكن برايتان انجام خواهد شد .